Данная статья посвящена в основном одной из болезней спины. В практике любого хирурга-ортопеда в широком возрастном диапазоне пациентов чаще всего встречается именно сколиоз.
Так что, сколиоз - это одна из самой проблемной области в современной ортопедии. Многие гипотезы его происхождения (и отсутствие единой), большое количество разных подходов и показаний, как к терапевтическому, так и к оперативному лечению при совершенно незначительных, по моему мнению, успехах и того и другого - все это составляет впечатление "недоделанности" и "недодуманности" и неудовлетворенности, если даже при лечении пациента с этим заболеванием получены положительные результаты.
Здесь остается впечатление, что сколиоз течет и развивается самостоятельно. При положительных результатах благодаришь "Высшие Силы" и врача за столь хорошее лечение заболевания, а при отрицательных - обвинения идут в адрес врача за несвоевременный диагноз, непредвиденное ухудшение, бессилие в выборе принципов лечения...
Сколиоз - медицинский термин. Он взят из греческого слова, означающего искривление. Данное заболевание очень часто развивается у детей. Оно вызывает искривление позвоночника в левую или в правую сторону. Позвоночнику присущи естественные изгибы в шейном, грудном, поясничном участке позвоночника. Если посмотреть на позвоночник сзади, то он должен быть прямым.
Сколиотические изгибы позвоночника влево или вправо могут напоминать букву S или C. Сколиоз у детей чаще носит характер искривления типа буквы S. Это показано на Рис.1.
Рис.1. Сколиотические изгибы позвоночника, напоминающие букву S или C При неправильном изгибе позвоночника позвонки, участвующие в динамическом движении вынуждены вращаться неестественным путем.
Если вращение происходит в грудном уровне позвоночника (это середина спины), то это влияет на грудную клетку и может привести к выступу на противоположной стороне.
В тяжелых случаях искривления могут быть изменены легочная и сердечная функции. К счастью, тяжелых случаев сколиоза не так уж много. Зато очень много небольших искривлений.
В развитых странах согласно статистике у 3-5 детей из 1000 развивается достаточно большие степени сколиоза, которые требуют соответствующего лечения.
А в мировом масштабе сколиоз, включая все свои формы заболевания, составляет всего 1% от населения.
Имеется мнение, что сколиоз у детей бывает гораздо более чаще, чем об этом делают выводы. По данным Санкт-Петербургского детского института ортопедии им. Г. И. Турнера, при обследовании 40% учащихся в школах старших классов правильная осанка нарушена. Причем в такой степени, что это требует лечения.
Свое название сколиоз приобретает от области искривления: шейный, грудной или поясничный, а также от стороны выпуклого искривления. Значит, можно встретить название, например правосторонний поясничный сколиоз.
В норме позвоночник здорового человека не прямой, как бамбук. Ему присущи несущественные изгибы, которые естественны.
Кпереди позвоночник наделен изгибами в шейном поясничном отделах (лордоз), а кзади - в грудном и крестцовом отделах (кифоз). У грудничков этих изгибов нет. Они появляются тогда, когда ребенок приобретает способность стоять и передвигаться. Природа с пользой позаботилась о такой структуре позвоночника - физиологические искривления помогают уменьшать нагрузки, которые ложатся на спину и позвоночник при беге, выполнении прыжков и вообще в то время, когда человеческое тело занимает положение в вертикальной позиции.
Если же из-за влияния каких-либо факторов естественные изгибы приобретают стадию деформации, которые в норме не встречаются, то говорят об искривлениях позвоночника.
Существует патологический лордоз - искривление кпереди, патологический кифоз - искривление кзади и сколиоз - искривление в боковой проекции. Нестандартные изгибы выражаются более резко. Они могут появляться в зонах позвоночника, где их как правило не бывает - лордоз на месте кифоза или наоборот.
Отличают врожденные и приобретенные искривления позвоночника. Заболевание может происходить от неестественного развития позвонков.
Правильная осанка
Если правильная осанка нарушена, то это происходит из-за искривлений позвоночника, приобретенных ранее. Правильная осанка это прежде всего лёгкая походка. При передвижении ноги в коленных суставах разгибаются полностью. Плечи при этом немного опущены, частично отведены назад. Грудная клетка немного выдается вперед. Область живота подтянута. Если человек сутулится, у него при длительном стоянии есть привычка переносить свой вес с одной ноги на другую, за столом он сидит не вертикально, он не имеет способности производить контроль за своей осанкой - с большой степенью вероятности у такого человека возникает искривление позвоночника.
Сколиоз у детей, фото
Искривления позвоночника у детей могут иметь характер как приобретенных, так и врожденных. Имеются следующие виды: кифоз, гиперлордоз, сколиоз, плоская спина.
Гиперлордоз - это увеличение поясничного и шейного изгибов позвоночника. Они характеризуются выпуклостью кпереди. В этом случае почти всегда есть выраженный кифоз позвоночного грудного отдела.
Кифоз - это проблема позвоночного грудного отдела с преобладанием выпуклости кзади. Такие пациенты имеют впалую грудь, область живота выпячена вперед, надплечья обычно имеют наклон вперед.
Плоская спина характерна уменьшением, сглаженностью естественных изгибов позвоночника и несущественным углом отклонения таза.
Появление и развитие сколиоза в детском возрасте
Сколиозом называют фиксированное отклонение позвоночника в сторону от средины линии туловища с отклонением и деформацией тел позвонков. Рассмотрим виды детского сколиоза.
Сколиоз у детей разделяют на 3 типа:
- детский сколиоз
- сколиоз несовершеннолетних
- идиопатический сколиоз подростков
Детский сколиоз возникает в возрасте до трех лет и более, чаще всего у мальчиков.
У несовершеннолетних детей сколиоз чаще встречается у девочек в возрасте 3-10 лет. Эти искривления могут обладать высоким риском прогрессирования и часто требуют хирургического вмешательства.
Подростковый сколиоз, также называющийся подростковым идиопатическим сколиозом, бывает в возрасте от 10 лет. Он может начаться у детей в начале полового созревания и становится очевидным во время бурного роста подростков. У девочек в этом возрасте сколиоз имеет более высокий риск хирургического лечения, если неоперативное лечение не останавливает болезнь.
Сколиоз может быть врожденным.
Идиопатический сколиоз означает, что он появляется без известной причины.
Нарушенная правильная осанка имеет еще некоторые подходы к классификации. Окончательное формирование искривления позвоночника у ребенка достигается к 6-7 летнему возрасту. Их формы находятся в непосредственной зависимости от состояния костного аппарата и мышц, окружающих позвонки.
Диагностика сколиоза у детей
Ранняя диагностика сколиоза у детей, лечение помогают предотвратить прогрессирование искривления и деформации позвоночника.
Первый шаг в диагностике сколиоза у детей - это беседа врача с родителями и выяснение были ли в семье заболевания позвоночника типа сколиоза или нет. Вместе с тем, врач ищет любые другие заболевания, что могут быть причиной сколиоза.
Возраст ребёнка, наступление половой зрелости у девочек или менопауза помогают определить количество лет, оставшихся до прекращения прогрессирования сколиоза.
Тщательность медицинского осмотра может многое выяснить в здоровье пациента и в общем его физическом состоянии.
Врач обследует пациента в положении стоя и делает вывод, какие асимметричные аномалии присутствуют в плечевом поясе и в грудной клетки, в области талии и таза. В тяжелых случаях сколиоза необходимо провести оценку сердца и легких.
Физическое обследование ребёнка также включает:
Проверка на изгиб вперед. При этом пациент наклоняется вперед в талии. Осмотром сзади (со спины) можно диагностировать сколиоз, если в грудном отделе (середины спины) или поясничном отделе (нижней части спины) очевидно искривление.
Реберный горб может быть измерен в градусах с использованием устройства, которое называется сколиограф.
Длина ног измеряется и сравнивается с нормальной с целью определения расхождения.
При пальпации определяется патология позвоночника на ощупь. Ребра грудного отдела или поясничные мышцы могут быть более заметными по одну сторону от позвоночника.
Диапазон движения определяет степень, в которой пациент может выполнять сгибание, боковой изгиб, вращение. Врач также отмечает асимметрию.
Неврологическое обследование детей оценивает проблемы, которые могут быть причиной сколиоза.
Симптомы
- парестезии (например, покалывание)
- мышечный спазм
- слабость
- изменения в кишечнике, мочевом пузыре
Степень детского сколиоза определяют по рентгенограмме.
Признак Риссера - это объективный симптом. По нему можно судить об о завершении формирования костного скелета. На рентгенограмме таза заметны ростковые зоны крыльев подвздошных костей (на них-то мы и держимся). Эти области окостенения закрываются самыми последними. На рентгенограмме они имеют вид легкого небольшого облачка, которое находится над гребнями подвздошных костей. В том случае, когда это "облачко" исчезло, иными словами приросло к кости - следовательно рост завершен. Так бывает у мальчиков 16-18 лет, а у девочек чуть ранее - до 16 лет.
При возрасте выше 16-18 лет, после того, как скелет сформируется окончательно, сколиоз может усиливаться только за счет болезни (сирингомиелия, нейрофиброматоз и другие).
Степени сколиоза
Можно-ли измерить эту степень деформации?
В настоящий момент в ортопедии существует много различных методик по измерению угла искривления позвоночника, и множество разных классификаций с различными цифрами углов.
Определяется искривление так: на рентгенограмме необходимо провести некоторое количество прямых между позвонками, после чего произвести измерение углов между ними.
В России более всего имеет распространение классификация, представленная В.Д. Чаклиным. За рубежом чаще используется метод Дж. Кобба.
Методика здесь такова: на рентгеновском снимке позвоночника специалист определяет искривление похожее на букву S. В области верхнего участка искривления линейкой чертят пару горизонтальных линий: первую линию над тем верхним позвонком, от которого происходит кривизна, другую - над нижним. Затем проводят две линии, которые идут перпендикулярно начерченным первым. При этом получается некий угол. Этот угол измеряют в градусных величинах.
Метод определения искривления почти идентичен у обоих авторов. Разница состоит в том, что у Чаклина более лёгкой степени заболевания соответствует большая величина угла, а у Кобба - наоборот.
По В.Д. Чаклину По Дж. Коббу I степень 180 - 175 меньше 15 II степень 175-155 20-40 III степень 155-100 40-60 IV степень меньше 100 больше 60
На неблагоприятность прогноза указывают два момента :
- первый - это прогрессирование заболевания. Это констатируется по изменению угла искривления позвоночника в сравнении с более ранними снимками. Естественно, что здесь необходимо иметь полную историю рентгенограмм
- второй - скелет еще не закончил формироваться. Ростковые зоны костей еще не закрылись. Об этом говорит признак Риссера. Этот факт может предопределить дальнейший рост деформации.
Признак завершения роста сколиоза по рентгенограмме.
Окостенение верхушек гребней подвздошных костей к 16-18 годам. Незавершение окостенения верхушек тел позвонков выявляется и при паралитическом и при идиопатическом (диспластическом) сколиозе. Рассматривать нужно вогнутую сторону. На стороне выпуклого искривления имеет место реберный горб. Большей степени деформации соответствует большая величина острого угла реберного горба.
Лечение детского сколиоза
План лечения зависит от возраста ребенка, оставшегося потенциала роста, ожидаемой скорости прогрессирования и внешнего вида.
Хирургическое лечение применяется при врожденном кифозе при врожденных системных патологиях скелета. Показание к операции определяет врач. Терапевтическое лечение при врождённом кифозе часто не даёт результата.
Существуют такие типы оперативного воздействия:
- стабилизирующие операции. Они проводятся при переднем и заднем спондилодезе, корпородезе, осуществляется фиксация области позвоночника специальными металлическими конструкциями. Эти вмешательства отличаются только по технике выполнения. Их цель - убрать подвижность в определённом сегменте позвоночника и устранить нестабильность. Для этого идут по пути скрепления тел смежных позвонков.
- декомпрессивно-стабилизирующие - осуществляются для ликвидации давления на спинной мозг со стороны позвонков, которые деформированы. Также производится фиксация позвоночник.
Хирургия лечения сколиоза у детей имеет такие показания - если нет положительного эффекта при проведении консервативного лечения и если сколиоз достиг 3 и 4 степеней; когда сколиоз имеет выраженный болевой синдром, неврологические расстройства, нарушение функционирования сердечно-легочной системы.
Здесь хирургия лечения преследует следующую цель - стойкий, предельно возможный результат по восстановлению формы, а также функционирования позвоночника в опорном смысле. В результате оперативного воздействия происходит превращение зафиксированного специальными конструкциями области позвоночника в один неподвижный сегмент. Неподвижность этого сегмента - определяющее условие исключения прогрессирования сколиоза.
Во время оперативного вмешательства стремятся создать фиксированные участки как можно более короткими. При этом зафиксированный отдел области позвоночника является опорой. А подвижные остальные сегменты позвоночника дают возможность осуществлять двигательную функцию. В период подготовки к хирургическому вмешательству этим пациентам реализуют вытяжение позвоночника в лежачем положении. Используется щит с боковыми тягами. Головной конец кровати находится на возвышении по отношению к горизонтальной плоскости с величиной 30 - 40 см. Собственно боковая тяга с весом направляется в противоположную сторону искривления. Продолжительность вытяжения - 2 - 3 месяца. Именно здесь хотелось бы упомянуть о тренажере NT-01. Он может очень помочь пациенту лучше подготовиться к операции. Если она вообще понадобится. Вот что рекомендовали этим пациентам ранее (рисунок ниже). И это помогало.
Исправление сколиоза на тренажере
Если за этот период выпрямления искривлений не будет реализовано, то используют гипсовые корсеты с применением винтов. Для достижения устранения искривления фиксируют позвоночник на определённом уровне. Фиксацию осуществляют костно-пластическим способом. Применяются также и металлические конструкции. После проведения операции используют гипсовый корсет с использованием головодержателя. Срок фиксации достигает года.
Хирургия лечения детского сколиоза
Хирургия лечения сколиоза у детей отдает предпочтение использованию различных имплантируемых систем. Например, инструментарий Котреля - Дюбуссе, разработанный французскими ортопедами. Он имеет название - CDI от сокращения Cotrel - Dubousset Instrumentation.
Системы эти изготавливаются из никелида титана, он имеет особую микроструктуру. Она реализует эффект запоминания первоначальных упругости и формы. Особенности операций таковы, что на 4 - 5е сутки после неё пациент имеет возможность встать на ноги. По истечении 7-10 дней он уходит из стационара.
Применение современных конструкций металлофиксаторов дает возможность в большой степени устранить искривление детского позвоночника. Они также значительно повышают качество жизни больного.
По истечении 14 - 20 суток со времени проведения операции для заболевших с выраженными исходными деформациями применяют съемный ортопедический металлический корсет. Его нужно носить в вертикальной плоскости на протяжении 5-7 месяцев в постоперационный период.
Послеоперационный период
После операции нельзя сидеть в течении 2 - 3 недель. Резкие движения в позвоночнике недопустимы: наклоны вперед, в стороны, скручивающие позвоночник движения на протяжении 1 месяца после операции. Нахождение за рулём и поездки транспортом в сидячем положении необходимо также избегать в первые 3 месяца. Поднимаемые тяжести в этот период необходимо ограничить весом менее 3 - 5 кг. На протяжении 3-х месяцев после вмешательства запрещено заниматься таким спортом, как баскетбол, футбол, теннис, волейбол, велосипедный спорт. Потом необходимо исключить труд, который требует нахождения в статической позе, поднимать значительные тяжести, выполнять резкие движения.
Нельзя производить прыжки с какой-либо высоты, нырять в воду, заниматься на турнике.
После удаления гипсового корсета и затягивания ран в результате операции реализуется комплекс реабилитационных мероприятий. Здесь важно сосредоточиться на восстановлении подвижности суставов, восстановление мышечного веса. Используется физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж.
Время реабилитации около 4 - 6 месяцев. Здесь уместным будет выполнять упражнения на тренажере NT-01 на нижних углах наклона. Далее можно вести обычную жизнь, избегая больших физических нагрузок.
Досрочное удаление фиксирующих металлических конструкций нужно делать при осложнении течения постоперационного периода. Нормальное их снятие производят не раньше чем по истечении 2 лет после вмешательства и только при окончательном формировании костного блока.
Важно отметить, что ни одна операция полностью не удаляет деформации позвоночника. Такая операция направлена в основном на снижение степени искривления, а также на приостановку прогрессирования.
Поэтому главным при лечении деформации позвоночника есть профилактика искривлений. Здесь большое значение имеет лечебная физкультура с элементами вытяжения на наклонной плоскости. Она может быть включена в план лечения для создания силы, гибкости и увеличение диапазона движения. Врач может предоставить ребёнку индивидуальную программу упражнений дома.
Методика лечения сколиоза имеет три главных направления: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Эти моменты реализуются комплексом лечебной физкультуры или методом использования гипсовых кроваток, корсетов, специализированных тяг. Могут применяться и комбинированные способы.
Комбинированный способ излечения сколиоза в современный период считается основным.
Здесь при лечении сколиотической болезни применяют преимущественно разные виды и комплексы упражнений.
Коррекция дуги искривления производится при помощи специальных корригирующих противоискривляющих физических упражнений.
Асимметричные упражнения используют принцип коррекции в позвоночнике. Но они имеют особенность в оптимизации влияния на кривизну позвоночника, направлены на небольшое растяжение связок, мышц на вогнутой дуге искривления. Упражнения тренируют ослабленные мышцы на выпуклой стороне. Все эти подходы легко реализуются на системном тренажере NT-01.
При использовании симметричных упражнений применяют принцип минимизации биомеханического воздействия этих упражнений на степень кривизны позвоночника. Они характерны тем, что имеют минимальный риск ошибки в их выполнении.
Здесь главный принцип состоит в том, что слабые мышцы должны тренироваться в большей степени, нежели более сильные. Таким образом и корректируется мышечный аппарат, а мышечный" корсет уравновешивается.
При развитии деформации наблюдается нарушение дыхательной функции и сердечной деятельности.
В этом случае важно применение специальной дыхательной гимнастики. Она помогает активной коррекции грудной клетки и собственно позвоночника.
Изменение параллельности плоскостей плечевого пояса и таза появляется в том случае, когда вращение определенного позвоночного отдела вокруг своей вертикальной оси не имеет возможности компенсации поворота вокруг этой же оси применительно к другому отделу. Здесь уместны упражнения деторсионного характера. Они направлены на ликвидацию этих деформаций, поскольку реализуется вращение позвонков в сторону, направленную против торсии.
При использовании деторсионных упражнений важен принцип разгрузки позвоночника. Его применяют в комплексе с вытяжением на наклонной плоскости. Это вытяжение оптимально реализует тренажер NT-01.
Принцип активного вытяжения содержится в специальных упражнениях.
Активная коррекция состоит из активных комплексных движений, направленных на коррекцию искривления. Здесь важен принцип волевой практики. Есть и пассивная коррекция. Она состоит в использовании массажа, ортопедических корсетов, вытяжения, различных специальных валиков и др.
Продолжение статьи о комплексе физических упражнений при сколиозе читайте здесь >>>Заворотный В.П., Пищик Н.А.
При использовании материалов ссылка на сайт обязательна.
